실손의료보험은 보험가입자가 질병·상해로 입원 또는 통원 치료 시 보험가입자가 실제로 부담한 의료비를 보상하는 상품입니다. 실손의료보험 가입자는 국민의 약 75%인 3997만 명에 달할 정도로 많은 사람이 가입하고 있어 국민보험으로 불리기도 합니다(금융감독원 발표 자료, 2022년 말 기준). 실손의료보험은 상품에 따라 짧게는 1년, 길게는 5년마다 갱신해야 하며 갱신 시에는 보험료가 인하 또는 인상됩니다.
손해보험협회는 손해보험 관련 소비자의 궁금증 해소 및 이해도 제고를 위하여 통합상담센터를 운영하고 있습니다. 상담 사례를 통해 실손의료보험 갱신 시 보험료가 인하 또는 인상되는 이유와 보험소비자들이 실손의료보험에 관해 쉽게 오해할 수 있는 사항에 대하여 자세히 알아보겠습니다.
Q. 실손의료보험을 갱신형으로 가입하고 5년 후 첫 갱신 때에는 보험료 인상이 적었습니다. 그런데 올해 두 번째 갱신할 때는 보험료가 2배 이상 올랐는데, 그 이유가 무엇인가요? 그리고 실손의료보험도 암보험처럼 두 개를 가입하면 각 보험으로부터 중복 보상 받을 수 있는 건가요?
□ 갱신 때마다 인상률이 너무 다른데… 산출이 잘못된 것 아닌가요?실손의료보험은 가입한 시기에 따라 1~4세대로 구분되는데, 가입 시점에 따라 갱신주기가 상이합니다. 2009년 10월 이전에 가입이 이뤄진 1세대 상품은 3~5년, 2009년 10월부터 2017년 3월까지 가입이 이뤄진 2세대는 1~3년, 2017년 4월부터 현재까지 가입이 이루어진 3세대 및 4세대는 1년입니다. 갱신하는 경우 보험료는 갱신 시점의 연령 및 위험률을 다시 적용해 산출되므로 보험료가 인하되거나 인상될 수 있습니다. 여기에서 위험률이란 과거 일정 기간 일어난 보험사고들의 통계를 기초로 해 앞으로 일어날 사고 확률을 예측한 것입니다. 일반적으로 위험률이 높아지면 보험료가 올라갑니다.
실손의료보험의 보험료가 인상되는 주요 요인은 손해율 변동·의료수가 인상 등입니다. 피보험자의 연령이 높아짐에 따라 연령대별로 상이한 요율을 적용받습니다. 실손의료보험은 의료 이용량의 변동성이 크고, 신의료기술 도입 등으로 의료 이용환경이 계속 변화하고 있어 손해율 변동 폭이 큰 편입니다. 이에 따라 변동되는 보험료는 개인별로 산정되는 것이 아니라 일반적으로 위험도가 유사할 것으로 예상되는 기준(성별, 연령, 직업군 등)에 따라 산정됩니다. 동일한 보장에 가입한 동일한 성별, 연령, 직업군은 동일한 보험료를 적용받게 됩니다.
보험료의 갱신 주기가 5년 단위인 경우에는 위에서 언급한 의료수가 인상과 연령 증가분에 따른 변동분을 5년마다 일시에 반영하게 됩니다. 이에 두 번째 갱신 시점에서 반영된 위험률이 첫 번째 갱신 시 반영된 위험률 보다 현저히 상승(손해율 변동 및 의료수가 상승, 연령 상승 등 요인)하였다면 두 번째 보험료가 더 큰 폭으로 인상될 수 있습니다. 특히 보험업 감독규정(제7-63조 제2항 제6호)에 의해 보험회사는 일정 기간이 지나야 위험률 조정이 가능합니다. 첫 번째 갱신 시점에는 위험률 조정이 거의 없었던 반면, 두 번째 갱신 시점에서는 위험률 조정이 커지는 현상으로 인해 최초 갱신보다 상대적으로 높은 인상률이 적용될 수 있습니다.
다만 갱신형 실손의료보험의 요율과 관련해 보험업 감독규정(제7-63조 제2항 3호)에서는 “실손의료보험에서 위험 구분 단위별로 보험료의 변경이 매년 ±25%를 초과하지 않을 것”이라고 규정해 실손의료보험의 보험료 변동 폭을 제한하고 있습니다. 여기에서 위험 구분 단위는 상해 입원, 상해 통원, 질병 입원, 질병 통원 등 담보 별·연령별·성별을 의미합니다.
참고로 갱신보험의 보험료는 갱신 시점에서 위험률과 연령 등을 반영하여 산출하는 것으로, 산출된 보험료는 보험업법상 요율 검증 기관인 보험개발원의 검증을 거쳐 적용하고 있습니다.
□ 보험 여러 개 가입하면 좋다던데…실손보험 두 개 가입해도 되나요?
실손의료보험과 관련, 보험소비자들이 궁금해하는 것 중 하나는 다른 보장성 보험처럼 여러 개를 가입하면 중복으로 보상돼 지출한 의료비보다 보험금을 더 많이 받을 수 있는지 여부입니다. 실손의료보험은 보험가입자가 실제로 부담한 의료비만을 보장해주는 상품이기 때문에 다수의 실손보험에 중복으로 가입하더라도 실제 부담한 의료비를 초과하여 보상받을 수 없습니다. 보험금은 실제로 부담한 의료비 범위 내에서 보험별로 비례 분담하여 지급됩니다. 즉, 보험가입자가 2개의 동일한 실손의료보험에 가입했다면, 두 보험회사로부터 자기부담금을 제외하고 각각 50%씩 보험금을 나누어 지급받게 됩니다. 결국 여러 개의 실손의료보험을 중복으로 가입하더라도 의료비를 초과해 이중으로 보상받을 수 없습니다. 보험료만 이중으로 부담할 가능성이 있습니다.
실손보험료는 보험가입자의 성별, 연령의 증가, 의료비용의 상승, 상품의 갱신주기, 보험회사별 손해율 변동 등 여러 요인에 따라 개별 가입자에게 적용되는 인상률은 상이할 수 있습니다. 따라서 본인의 연령, 소득, 건강 상태, 의료 이용 상황 등 전반적인 사정을 고려하여 기존에 가입한 실손의료보험을 갱신할 것인지 아니면 4세대 실손의료보험으로 전환할 것인지 여부를 판단하는 것이 좋을 것입니다.
※ 이 글은 손해보험협회가 제공하는 칼럼입니다.
조미현 기자 mwise@hankyung.com
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